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Approcci psicoterapeutici per la depressione in adolescenza

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Nel presente articolo verranno descritte tre forme di psicoterapia supportate empiricamente per il trattamento della depressione durante l'adolescenza: la psicoterapia cognitiva-comportamentale, la psicoterapia interpersonale e la terapia comportamentale-dialettica.

approcci psicoterapeutici per la depressione in adolescenzaL'adolescenza è un momento caratterizzato da una maggiore vulnerabilità per la depressione, con fattori di rischio guidati da cambiamenti biologici, cognitivi e socio-ambientali nello sviluppo.

Più della metà di tutti gli adolescenti riferisce di avere uno stato d'animo depressivo, e l'8-10% di essi presenta sintomi clinicamente diagnosticabili.

La depressione nei giovani ha un impatto negativo su tutte le aree di sviluppo, incluso il funzionamento accademico, cognitivo, sociale e familiare e, se non trattata, può avere conseguenze significative e durature.

La depressione in adolescenza è inoltre un forte predittivo di depressione ricorrente nell'età adulta e compromissione funzionale a lungo termine, conferendo un aumento di 10 volte del rischio di comportamento suicidario.

Chiaramente, la depressione è una preoccupazione significativa per la salute dei giovani, con il potenziale di conseguenze gravi e durature: la necessità di un intervento efficace è quindi imprescindibile.

Fortunatamente, vi sono forti prove empiriche per il successo del trattamento terapeutico dei disturbi della salute mentale degli adolescenti, inclusa la depressione.

La psicoterapia per la depressione è efficace quanto i farmaci in molti casi, ed è l'intervento di prima linea raccomandato per la depressione da lieve a moderata nei giovani.

Questo articolo offre una breve panoramica delle cosiddette “Tre T” psicoterapeutiche per la depressione in adolescenza: terapia cognitivo-comportamentale (cognitive-behavioral therapy, CBT), psicoterapia interpersonale (interpersonal psychotherapy, IPT) e terapia comportamentale dialettica (dialectical behavior therapy, DBT).

Terapia cognitiva-comportamentale

La terapia cognitiva-comportamentale è un approccio basato sull'evidenza che è stato adattato per trattare una vasta gamma di problemi di salute mentale nei giovani, tra cui ansia, disturbi alimentari, disturbo del controllo degli impulsi, ADHD, disturbo oppositivo provocatorio e una serie di altri comportamenti problematici in aggiunta agli adattamenti specifici per la depressione.

In generale, questa forma di psicoterapia è direttiva, limitata nel tempo, strutturata, incentrata sui problemi e orientata agli obiettivi.

La struttura settimanale della sessione inizia con l'impostazione di un'agenda collaborativa e la revisione dei compiti a casa e termina con la revisione ed il consolidamento di nuove competenze apprese e l'assegnazione di nuovi compiti.

Il trattamento varia tipicamente da 4 a 20 sedute, a seconda della scelta e dell'impostazione del programma, sebbene il trattamento delle condizioni di comorbilità o dei sintomi gravi possa richiedere più tempo.

I clinici possono utilizzare varie combinazioni di tecniche cognitivo-comportamentali, oppure possono aderire ad un programma specifico manuale.

Gli interventi comuni di tipo cognitivo-comportamentale comprendono la psicoeducazione in cui si aiuta il paziente ed i genitore a comprendere la connessione tra pensieri, sentimenti e comportamenti, il monitoraggio dell'umore, redigendo un diario sull'umore al fine di collegare le emozioni ai pensieri, attività piacevoli, intese come la creazione di un elenco di attività in cui il paziente ritaglia del tempo per svolgerle e farsi coinvolgere, tecniche di attivazione comportamentale come intraprendere un'attività sportiva di squadra, fare passeggiate con la famiglia, e ristrutturazioni cognitive, caratterizzate dall'identificazione delle distorsioni cognitive e degli schemi di pensiero negativi al fine di sostituirli con modi di pensare più realistici e/o positivi.

Anche le abilità sociali, di comunicazione, di risoluzione dei conflitti e di risoluzione dei problemi sono componenti frequenti dei programmi cognitivi-comportamentali.

La psicoterapia cognitiva-comportamentale ha una vasta base di ricerca ed una storia più lunga rispetto agli altri due trattamenti; come tale, l'approccio è stato tradizionalmente considerato il gold standard per il trattamento della depressione infantile e adolescenziale.

Sulla base dei risultati presentati in letteratura, nel 2008 la terapia cognitivo-comportamentale ha ricevuto lo status di trattamento ben definito per i giovani, secondo le linee guida stabilite da Nathan e Gorman.

I parametri della pratica dell'American Academy of Child and Adolescent Psychiatry suggeriscono che i giovani con depressione lieve possono rispondere alla psicoterapia cognitiva-comportamentale da sola, mentre coloro che presentano forme di depressione moderata o grave possono necessitare sia della psicoterapia che di un trattamento farmacologico.

Queste linee guida raccomandano inoltre che il trattamento continui per un periodo di 6-12 mesi per evitare la ricaduta.

Rispetto alla pratica clinica, si raccomanda una personalizzazione dei programmi cognitivi-comportamentali per l'individuo ed un'applicazione di essi all'interno di una varietà di contesti clinici, inclusi ambulatori, scuole, nonché programmi di ospedalizzazione parziale.

Il livello di coinvolgimento dei genitori è variabile nella terapia cognitivo-comportamentla, ma è generalmente considerato come un elemento importante ed essenziale soprattutto nella popolazione più giovane di bambini e adolescenti.

La psicoterapia interpersonale

La psicoterapia interpersonale è una terapia consolidata, strutturata e limitata nel tempo, sviluppata specificamente per il trattamento della depressione maggiore non psicotica e non bipolare negli adulti.

Il modello originale è stato adattato agli adolescenti (IPT-A) da Mufson e colleghi nel 1994.

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La psicoterapia interpersonale per gli adolescenti definisce i sintomi della depressione e le loro conseguenze ed i fattori di mantenimento attraverso una lente interpersonale, affrontando le aree problematiche nelle attuali relazioni degli adolescenti e nell'ambiente immediato per ridurre i sintomi che contribuiscono alla depressione.

La psicoterapia interpersonale mira a migliorare le capacità di comunicazione e di risoluzione dei problemi per aumentare l'efficacia interpersonale e la soddisfazione delle relazioni negli adolescenti di età compresa tra 12 e 18 anni.

Da una prospettiva di psicopatologia dello sviluppo, l'attenzione alle relazioni interpersonali è fondamentale durante l'adolescenza, un periodo in cui sono incoraggiate relazioni più intime tra pari e le relazioni genitore-figlio subiscono transizioni basate sullo sviluppo dell'autonomia adolescenziale.

La psicoterapia interpersonale per adolescenti identifica 4 aree problematiche interpersonali che possono diventare il fulcro del trattamento: dolore, disputa di ruolo, transizione di ruolo e deficit interpersonali.

Attraverso un'intervista interpersonale, lavorando come una squadra, lo psicoterapeuta ed il paziente identificano 1 o 2 aree su cui concentrarsi.

Il trattamento è strutturato da 12 a 16 settimane in sessioni di 60 minuti. La struttura consiste di tre fasi, in cui la psicoterapia si propone di:

identificare un'area problematica interpersonale specifica esaminando gli schemi nelle attuali relazioni significative;

sviluppare strategie di comunicazione e risoluzione dei problemi per affrontare l'area problematica interpersonale specifica;

esercitare le abilità in sessione e poi trasferirle nell'ambiente sociale, fornendo al paziente supporto per mantenere il proprio senso di competenza sociale e indipendenza.

Durante le fasi iniziali, lo psicoterapeuta aiuta il paziente e la sua famiglia a comprendere la natura della malattia assegnando però un ruolo limitato ad essa.

Lo psicoterapeuta usa anche un cerchio di prossimità per aiutare l'adolescente a mappare l'attuale connessione delle relazioni significative della sua vita ed identificare quelle che vorrebbe approfondire, distanziare o cambiare.

L'efficacia di questa forma di psicoterapia per i disturbi depressivi è stata ben studiata; ci sono 38 studi randomizzati e controllati. Cinque di questi hanno esaminato specificamente una popolazione di adolescenti e si è osservata una maggiore riduzione dei sintomi depressivi post-trattamento ed un maggiore aumento delle capacità di problem-solving e funzionamento interpersonale al follow-up di 16 settimane.

Terapia comportamentale dialettica

La terapia comportamentale dialettica è stata sviluppata da Linehan nei primi anni '90. Si basa sulla sua vasta esperienza clinica e di ricerca nel trattamento di donne cronicamente suicide.

L'approccio era originariamente rivolto al trattamento del disturbo borderline di personalità, di cui il suicidio cronico è una caratteristica importante.

Gli adattamenti alle popolazioni adolescenziali sono stati effettuati nel 2002 da Rathus e Mille, alla fine culminati in un manuale per adolescenti nel 2007.

Sebbene gli esperti abbiano suggerito che il disturbo borderline di personalità possa essere significativamente diagnosticato negli adolescenti, i disturbi di personalità non possono essere diagnosticati nelle persone di età inferiore ai 18 anni.

Quindi, la terapia comportamentale dialettica per adolescenti era mirata specificamente alla suicidalità, in contrapposizione al disturbo borderline di personalità.

Tuttavia, nel definire i criteri per l'ammissione, programmi specifici comportamentali-dialettici possono cercare di identificare adolescenti con molteplici comportamenti problematici inerenti a sbalzi di umore, autolesionismo, abuso di sostanze, disturbi alimentari, comportamenti sessuali a rischio, attività ad alto rischio e comportamenti problematici come rubare e mentire, di cui il comportamento suicidario o parassitario o autolesionista sono prominenti.

Alcuni programmi richiedono che l'adolescente soddisfi almeno 3 o4 criteri del disturbo borderline di personalità per l'inclusione.

Il modello della terapia comportamentale dialettica è prevalentemente di tipo comportamentale; l'approccio teorico sottostante si fonde con i principi della mindfulness per creare una dialettica che enfatizza simultaneamente l'accettazione dello stato attuale del paziente e la volontà di lavorare continuamente per cambiare e migliorare.

L'approccio terapeutico ha come obiettivo 5 funzioni: migliorare le capacità del paziente, aumentare la motivazione, strutturare l'ambiente per aumentare le probabilità di successo, promuovere la generalizzazione dalla terapia all'ambiente naturale e migliorare le capacità e la motivazione dei terapeuti nel trattare i pazienti in modo efficace.

Queste funzioni sono affrontate attraverso 4 modalità di trattamento: formazione di competenze multifamiliari di gruppo, psicoterapia individuale, coaching, ed un gruppo di consulenza per il terapeuta.

L'approccio è un “miglioramento della vita” rispetto al programma di prevenzione del suicidio. Quindi, se un adolescente può essere aiutato ad immaginare ed a lavorare verso una vita raggiungibile ed eccitante, allora il suicidio non diventa più una logica “soluzione” ai problemi dell'adolescente.

I problemi di presentazione dell'adolescente – comportamenti mirati – sono definiti seguendo un'ottica comportamentale e identificati logicamente come ostacoli alla sua definizione di “vita degna di essere vissuta”.

L'addestramento delle competenze si basa sull'evidenza che i pazienti che presentano una suicidalità cronica mancano di certe capacità di coping per lenire e regolare se stessi durante i periodi di stress e di emozioni.

Le competenze insegnate comprendono 4 aree: consapevolezza, tolleranza al disagio, regolazione delle emozioni, efficacia interpersonale.

Sebbene la struttura della formazione delle competenze sia specifica, le singole sessioni della terapia comportamentale dialettica sono fondamentali, piuttosto che guidate dal protocollo: al clinico vengono fornite una serie di tecniche ed una road map basata sui principi comportamentali dialettici e sugli obiettivi di trattamento del paziente e sui comportamenti target.

Ciò consente al trattamento di rimanere coeso di fronte ad una popolazione di pazienti che in genere è sottoposta ad una grande quantità di stress e angoscia, con problemi multipli che altrimenti sfociano nella sfida al trattamento di un obiettivo in continua evoluzione con “crisi giornaliere” che minacciano di deragliare gli obiettivi raggiunti.

Mantenendo un approccio guidato dai principi, lo psicoterapeuta e l'adolescente sono in grado di incorporare gli eventi importanti della settimana in obiettivi di trattamento globali senza perdere lo slancio o la concentrazione.

Conclusioni

Nonostante l'alta prevalenza della depressione tra i giovani, esistono trattamenti supportati empiricamente che hanno dimostrato di ridurre i sintomi depressive, incluse le tre terapie descritte in questo articolo.

Al momento di decidere quale trattamento intraprendere, devono essere presi in considerazione i bisogni clinici dei giovani, così come le capacità cognitive, i problemi comportamentali, i punti di forza e di debolezza interpersonale ed il livello di suicidalità.

 

Tratto dalla rivista “J Am Acad Child Adolesc Psychiatry”

 

A cura della Dottoressa Giorgia Lauro

 

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