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Automutilazione: sei modelli teorici a confronto

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Lisa: è come un sollievo. Lo faccio ogni paio di settimane solo per ottenere un sollievo.. dalla pressione che si accumula all'interno... semplicemente, sento che c'è una pressione che si accumula dentro e tu devi fare qualcosa. Che ti sembra di esplodere se non lo fai. E tagliare è un modo per rilasciarla”, (Himber, 1994).

automutilazione sei modelli teorici a confrontoIl comportamento autolesionista patologico è stato clinicamente esaminato per oltre 65 anni.

La letteratura ha fornito una notevole quantità di informazioni descrittive sui pazienti autolesionisti e sul comportamento stesso, nel tentativo di rintracciare i possibili meccanismi psicofisiologici associati all'automutilazione.

Tuttavia, continua a mancare una chiara comprensione delle funzioni psicologiche che sostengono tale comportamento, e tale comprensione è vitale per il trattamento efficace di tali individui, così come per un'indagine empirica significativa.

La definizione di autolesionismo patologico dovrebbe quindi prendere in considerazione alcuni fattori tra cui l'immediatezza, l'accettabilità sociale, il numero di episodi, il grado o livello del danno e l'intento o stato psicologico dell'individuo.

Una precisazione importante riguarda il fatto che l'autolesionismo patologico, in particolare l'automutilazione, non rivela un intento suicida; è infatti differenziato dalle azioni e dai gesti suicidi a partire dall'elaborazione percettiva dell'evento da parte del paziente, dalla funzione del comportamento e dalle caratteristiche che esso assume.

Pertanto, la definizione di autolesionismo che meglio si adatta alla maggior parte degli studi è che sia un comportamento diretto, socialmente inaccettabile e ripetitivo che causa lesioni fisiche da lievi a moderate.

Quando si pratica l'autolesionismo, l'individuo si trova in uno stato psicologicamente disturbato, ma non sta tentando di suicidarsi o rispondendo ad un bisogno di auto-stimolazione o di un comportamento stereotipato caratteristico del ritardo mentale o dell'autismo.

Nel presente articolo si cercherà di delineare le ragioni sottostanti il comportamento autolesionista patologico, mediante un excursus dei principali modelli teorici che hanno cercato di comprenderlo.

Una delle maggiori difficoltà che si incontra nella comprensione delle funzione interpersonali ed intrapsichiche dell'autolesionismo è la complessità ed il radicamento contestuale del comportamento.

L'automutilazione è infatti correlata ad una varietà di diagnosi, sintomi ed esperienze passate.

Uno dei compiti più ardui che si insinuano in un comportamento clinico è capire perchè esiste questo particolare comportamento, in questo particolare momento, per assolvere quale particolare funzione, in quello specifico paziente.

Forse la scelta della strategia di coping e del comportamento espressivo è legato al modo in cui un determinato comportamento soddisfa una varietà di bisogni. Ciò spiegherebbe le molteplici spiegazioni funzionali per l'autolesionismo e le apparenti discrepanze.

L'autolesionismo è un comportamento sovradeterminato, come lo sono molti comportamenti patologi non chiaramente legati ad un meccanismo biologico specifico. I modelli che verranno presentati hanno l'obiettivo di fornire una panoramica delle possibili ragioni sottostanti l'autolesionismo, tentando di integrare e differenziare le ipotesi funzionali dell'automutilazione.

Quattro sono le categorie principali - ambientale, pulsionale, regolazione dell'affetto ed interpersonale – comprendenti sei modelli funzionali specifici costruiti dalla letteratura: ambientale, antisuicida, sessuale, regolazione dell'affetto, dissociazione e confini.

Il modello ambientale: teoria dei sistemi e del comportamento

Il modello ambientale si concentra sull'interazione tra l'auto-mutilatore ed il suo ambiente. Questo modello affronta i fattori che possono aver avviato e mantenuto il comportamento, sottolineando che l'automutilazione assolve funzioni sia per l'autolesionista che per il sistema ambientale.

Il modello ambientale incorpora una teoria fondata sulle tradizioni comportamentali e sullo sviluppo sistemico. L'automutilazione inizia attraverso:

  • un modello familiare di abuso, dove l'autolesionismo rende possibile la relazione tra cura e dolore;

  • modellizzazione e apprendimento dei benefici dell'automutilazione attraverso il rinforzo vicario.

L'automutilazione viene quindi rinforzata, internamente attraverso il sollievo che essa genera o dall'ambiente attraverso il rinforzo di familiari, amici e così via.

In questo contesto, la teoria dell'apprendimento sociale - con enfasi sul rinforzo vicario, il contributo delle relazioni familiari e l'importanza della modellizzazione - può essere particolarmente rilevante per la visione ambientale della funzione di questo comportamento.

Tali concetti possono essere applicati all'idea che gli adolescenti apprendano attraverso i modelli dei loro genitori in cui il dolore e la cura sono associati, e ripropongo tali modelli mediante comportamenti autolesionisti.

Il comportamento automutilante potrebbe quindi originarsi a partire da tale associazione ed essere auto-rinforzato attraverso una diminuzione della tensione o della dissociazione finale.

Podovoll (1969) ha esaminato in che modo l'automutilazione assolve ai bisogni del sistema ambientale. Riconosce il conflitto intrapersonale dell'adolescente, ma si concentra sulle percezioni e interazioni interpersonali.

Gli autolesionisti generalmente si percepiscono isolati e scollegati dagli altri. Questi pazienti raramente osservano il loro comportamento come una reazione ad un evento interpersonale e hanno un'estrema difficoltà a percepire coscientemente che la loro automutilazione colpisce altre persone, evocando spesso reazioni emotivamente intense.

Sebbene gli autolesionisti possano non avere una consapevolezza cosciente del modo in cui interagiscono con i loro ambienti interpersonali, servono il sistema esprimendo conflitti e sentimenti che altri sperimentano, ma reprimono o difendono con maggior rigore.

Queste esperienze represse sono spesso difficili dal punto di vista emotivo e altre possono essere vissute come insopportabili, proiettandole verso l'esterno:

Ciò che vediamo sono in realtà due livelli di conformità che esistono all'interno del campo sociale di questi pazienti. Ad un certo livello troviamo la formazioni perpetuata dei sintomi: o allo scopo di proteggere la comunità da qualcosa di meno tollerabile, o al servizio di una relazione continuata con il paziente e quindi di proteggere il paziente dalla comunità. Ad un altro livello troviamo questi pazienti che si impegnano con gli aspetti meno integrati di noi stessi e dei modelli della nostra cultura, che possono portare a collusione e persino rispetto e invidia”. (ibidem)

Il modello ambientale propone quindi che l'automutilazione inizi attraverso la modellizzazione o il rinforzo vicario. L'automutilazione viene mantenuta perchè rinforzata attraverso il condizionamento operante e serve al sistema per mantenere l'omeostasi ed esprimere conflitti sistemici minacciosi.

Il modello pulsionale: una comprensione psicoanalitica

Il modello pulsionale dell'auto-mutilazione è radicato principalmente nella teoria psicoanalitica.

Questo modello cerca di comprendere l'automutilazione come espressione o repressione della vita, della morte e delle pulsioni sessuali; pertanto al suo interno verrà presentato il modello antisuicida ed il modello sessuale.

Il modello antisuicida

Frances: non è che voglio uccidermi.. quando taglio molto non (provo) ad uccidermi. Non voglio. Ma se non lo faccio per un lungo periodo, non riesco a sentirmi meglio”. (Himber, 1994)

Come accennato precedentemente, la maggior parte degli autori concorda sul fatto che l'autolesionismo va distinto dal suicidio nell'intento, nella letalità, nella fenomenologia e nelle caratteristiche associate.

Tuttavia, alcuni autori ritengono che l'automtilazione sia un compromesso tra le pulsioni di vita e di morte, un tentativo di evitare la completa distruzione incanalando gli impulsi distruttivi in modo più specifico nell'automutilazione.

Firestone e Seiden (1990) stabiliscono che l'automutilazione possa essere descritta in termini di 'micro-suicidi', “abbracciando i sentimenti autodistruttivi, i comportamenti e le comunicazioni e creando un'illusione di padronanza della morte”.

Quindi, secondo tale modello, il comportamento automutilante non è altro che un meccanismo di interazione utilizzato per evitare il suicidio diretto.

Il modello sessuale

Il modello sessuale dell'autolesionismo propone invece che l'automutilazione offra una gratificazione sessuale, punisce i tentativi di evitare sentimenti o azioni sessuali, o tenta di controllare la sessualità o la maturazione sessuale.

La connessione tra tali componenti è suggerita dall'assenza di un comportamento di automutilazione prima della pubertà, dall'alta correlazione tra abuso sessuale e automutilazione e dall'aumentata incidenza di disfunzioni sessuali presenti negli autolesionisti.

L'automutilazione è legata alla sessualità in modi sia positivi che negativi: serve come modo per ottenere la gratificazione sessuale e allo stesso tempo punire se stessi per la pulsione sessuale ed esprimere un desiderio inconscio di distruggere i genitali.

Friedman e colleghi (1972) mettono in relazione l'automutilazione con l'idea psicoanalitica secondo cui i cambiamenti associati alla pubertà avviano un revival di problemi edipici.

Affermano che l'aumento delle fantasie sessuali sulla madre e gli impulsi di accompagnamento aggressivi possono essere vissuti come schiaccianti.

Gli autolesionisti possono quindi sentirsi “forzati” dai loro corpi per avere queste fantasie. L'automutilazione è, quindi, un tentativo di distruggere o purificare il corpo, che è visto come separato dal sé:

Nell'attaccare il corpo con lo scopo di mutilarsi, la fantasia inconscia è di distruggere i genitali visti come la fonte degli stimoli; attraverso lo spostamento, qualsiasi parte del corpo viene attaccata, rappresenta i genitali; nel tentativo di suicidio, è l'intero corpo ad essere attaccato come la fonte degli impulsi. Mentre uno stato di calma precede il suicidio vero e proprio, nell'auto-mutilazione i pazienti descrivono questo stato di calma solo dopo aver compiuto l'atto”. (ibidem)

Il modello pulsionale tenta quindi di spiegare l'automutilazione come un sintomo che assolve le fondamentali strategie psicoanalitiche della sessualità, della vita e della morte.

I modelli di regolazione degli affetti: spiegazioni psicodinamiche

Un gran numero di autori discute di come l'autolesionismo sia usato per regolare l'affetto; in effetti, secondo molti autori, questo è il suo scopo principale.

L'automutilazione può quindi essere usata per esprimere emozioni e conflitti inerenti il sé e gli altri, oltre che per ottenere un senso di controllo sulle emozioni che minacciano generalmente di sopraffare l'individuo, il suo senso di sé e la sua connessione con il mondo.

L'autolesionismo può anche essere usato in connessione con la dissociazione per regolare l'affetto attraverso il distanziamento.

I modelli di regolazione degli affetti si rifanno principalmente alla Psicologia dell'Io, poiché si preoccupano di esprimere o contenere l'affetto ed il bisogno.

Tuttavia, poiché tale affetto e bisogno derivano da esperienze di sviluppo che interagiscono con la situazione attuale, i modelli di regolazione degli affetti sono anche fortemente correlati alle relazioni oggettuali, alla psicologia del Sè, e in misura minore, alla teoria della pulsione.

Il modello di regolazione dell'affetto

Lisa: è come un sollievo. Lo faccio ogni paio di settimane solo per ottenere un sollievo.. dalla pressione che si accumula all'interno... semplicemente, sento che c'è una pressione che si accumula dentro e tu devi fare qualcosa. Che ti sembra di esplodere se non lo fai. E tagliare è un modo per rilasciarla”. (Himber, 1994).

L'automutilazione serve per esprimere ed esternare emozioni travolgenti e intollerabili, oltre che a creare un senso di controllo su quell'emozione.

L'emozione è probabilmente correlata all'abbandono percepito che precede l'atto di mutilazione.

L'emozione può essere rabbia che viene reindirizzata dall'altro sul sé per paura di distruggere l'altro; una rabbia che viene percepita come proveniente dall'altro e che si traduce in abbandono o rifiuto da parte dell'altro.

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Leibenluf e colleghi (1987) concettualizzano l'autolesionismo come un bisogno di sentire il dolore fisico per contrastare il dolore emotivo.

Questa interpretazione fa sì che gli autolesionisti ricerchino una prova fisica della loro emotività per sentire che le loro emozioni siano giustificate e tollerabili. La mutilazione può tradurre la sensazione in una ferita esterna che convalida ed esprime le emozioni.

Posso guardare questi segni e dire: ' questo è per quanto mi sentivo male, ed era reale'” (Ettinger, 1992).

Il modello di regolazione dell'affetto può essere correlata allo sviluppo psicoanalitico delle relazioni oggettuali.

Anna Freud (1958) affermava che il compito nell'adolescenza è la differenziazione dalla madre; le ansie e le patologie dell'adolescenza sono legate alla necessità di rompere il legame con gli oggetti d'amore infantili.

L'incapacità di rompere questi legami può portare a manovre difensive estreme contro i legami infantili dell'oggetto, come l'inversione di tendenza, in cui l'amore si trasforma in odio e la dipendenza in rivolta.

Tuttavia, le diadi amore/odio e dipendenza/autonomia diventano presto intollerabile anche per l'Io che deve difendersi da se stesso, risultando in un'espressione attraverso la proiezione verso i genitori o in una proiezione ed espressione interiore mediante automutilazione.

Quindi, in questo modello, la rabbia non è rivolta verso l'oggetto esterno che abbandona, ma è istintiva verso l'interno, contro il sé, in una dinamica psicoanalitica tipica di una struttura di personalità depressiva.

Non è l'oggetto che è odiato, ma piuttosto il Sè sia per la rabbia che per il bisogno.

Sarnoff (1988) discute invece il meccanismo attraverso il quale la mancanza di una funzione simbolizzante può contribuire all'automutilazione:

uno degli elementi che potenziano la vulnerabilità adolescenziale a risoluzioni di conflitto masochista è un fallimento nello sviluppo della funzione di simbolizzazione. C'è un fallimento nel negoziare il passaggio dello sviluppo dai simboli evocativi a quelli comunicativi. Di solito c'è un passaggio dall'uso di simboli che evocano stati d'animo all'uso di simboli che comunicano informazioni nell'esprimere manifestazioni di pulsioni.”

Se il linguaggio non può essere utilizzato per creare una distanza dai sentimenti e regolare l'affetto, l'autolesionismo potrebbe essere un buon sostituto:

Tagliarsi la pelle, ha ammesso liberamente, era il suo modo di tagliare i suoi sentimenti, tagliarsi fuori dalla gente e tagliare fuori il mondo dalla sua mente”, (Woods, 1988).

Il modello dissociativo

Il modello dissociativo dell'autolesionismo è l'unico che affronta esplicitamente la dissociazione che si osserva spesso nei casi di automutilazione.

Questo modello è radicato principalmente nella psicologia del Sé, in quanto considera la sua tesi primaria, il mantenimento di un senso di sé, non necessariamente di legame con gli altri, ma come esperienza e conoscenza interiore.

Questo modello concorda sul fatto che l'automutilazione serve a regolare l'affetto, ma si concentra sull'esperienza della dissociazione e sul modo in cui l'automutilazione interagisce con questa strategie difensiva per la regolazione degli affetti.

Himber (1994) ha inoltre sottolineato che l'automutilazione può anche funzionare e predisporsi come causa della dissociazione.

La dissociazione si concentra sul creare o mantenere l'identità di fronte a travolgenti emozioni interne, piuttosto che di fronte alla fusione con un'altra persona come postulato nel modello dei confini.

Sebbene non sia chiaro da quale specifico meccanismo l'automutilazione riesca a porre fine allo stato dissociativo, sembra che il sangue possa essere un possibile agente.

Simpson (1975, 1980) ipotizza che lo shock cromatico del sangue rosso possa contribuire a porre fine alla dissociazione.

Inoltre, le cicatrici lasciate dal taglio possono servire a creare una continuità di esistenza per il paziente, collegando episodi di dissociazione o preservando eventi o emozioni passati che non potrebbero essere integrati nel senso dell'identità.

L'automutilazione può anche consentire uno stato dissociato attraverso il distanziamento e l'esternalizzazione dell'emozione, simile ai modelli di espressione e controllo discussi precedentemente.

Il modello dei confini: un approccio interpersonale a partire dalle relazioni oggettuali

Il modello dei confini si concentra sulla necessità di affermare i confini del sé. Questo modello è radicato principalmente nelle relazioni oggettuali e nella teoria evolutiva della psicologia dl Sè.

In questo modello, l'abbandono percepito crea intense emozioni che minacciano di inghiottire il sé del paziente, poiché la sua mancanza di confini porta a sperimentare la perdita dell'altro come perdita di sé; questa perdita di sé è combattuta mediante l'autolesionismo.

L'automutilazione, in questo caso, serve a delineare i confini del sé, poiché la pelle è il confine primario tra sé e l'altro, ed il sangue o la cicatrice sono un'indicazione della realtà del sè.

L'automutilazione serve inoltre a creare una rappresentazione di sé distinta e separata, differenziando il sé dagli altri.

Il modello dei confini è radicato nella teoria delle relazioni oggettuali, la quale suggerisce che questi pazienti non erano in grado di separarsi o identificarsi adeguatamente dalle loro madri, principalmente perchè l'attaccamento non era abbastanza sicuro.

Doctors (1981) afferma che gli automutilatori sperimentano un precoce fallimento dell'empatia dei genitori che interferisce con la capacità del bambino di ottenere rappresentazioni oggettuali stabili; in tal modo i confini si offuscano e si verifica la paura della fusione.

Il bisogno adolescenziale di autonomia e sviluppo dell'identità fa rivivere la separazione/individuazione iniziale.

Pao (1969) collega esplicitamente i conflitti che conducono all'automutilazione alla fase di separazione/individuazione della Mahler, ipotizzando che i mutilatori possono essere 'fissati' in questa fase dello sviluppo.

Anna Freud (1958) sosteneva che il compito principale dell'adolescenza è quello di rompere i legami infantili dell'oggetto; gli autolesionisti che non sono in grado di rompere questi legami possono ricorrere alla difesa della regressione attraverso l'identificazione primaria con l'oggetto, nel tentativo di fondersi con l'altro.

Quando si confronta con l'abbandono dell'oggetto nel corso normale dello sviluppo adolescenziale, ciò si traduce nel timore di una perdita di identità e l'autolesionismo diviene un tentativo di mantenere i confini dell'identità e dell'autostima.

L'incapacità di negoziare adeguatamente lo stadio di separazione/individuazione del bambino porta al verificarsi di compiti di separazione/individuazione nell'adolescenza, causando una sensazione di perdita di sé in quanto il sé è ancora fuso con l'altro.

Woods (1988) concorda sul fatto che l'automutilazione deriva dall'incapacità di differenziare se stessi dagli altri. Egli afferma che l'abbandono percepito porta a sentimenti insopportabili di isolamento che sfociano nel sentirsi irreali. La rabbia verso l'altra persona diventa vergogna per il proprio bisogno che allontana l'altro.

La rabbia è diretta verso il sé, producendo una fusione tra interno ed esterno, sé e altro, e piacere e dolore.

L'automutilazione è quindi un'esperienza intermedia, un tentativo compiuto dall'adolescente di separarsi e collegare l'esperienza interiore ed esteriore:

il sangue è stato descritto dal paziente come un oggetto di transizione. In un certo senso, finchè si ha sangue, si porta dentro di sé questa potenziale coperta di sicurezza in grado di dare calore e conforto” (Kafka, 1969).

Il corpo funge da oggetto di transizione tra il vivere ed il morire, la parte ed il tutto, il dentro ed il fuori, il sé e l'altro.

Conclusioni

In termini di strategie generali di trattamento con gli autolesionisti, dato che la rabbia, la bassa autostima, la reazione all'abbandono e la mancanza di capacità di auto-lenire sono alla base del comportamento autolesionista, il trattamento farebbe bene a concentrarsi su questi temi e sul significato specifico del comportamento.

Sarà fondamentale indagare la presenza di disturbi concomitanti come depressione, schizofrenia, disturbo borderline di personalità, disturbo dissociativo e via dicendo.

Gli autolesionisti sono generalmente trattati con una psicoterapia di stampo psicodinamico, che si concentra sull'espressione verbale delle emozioni, sulla comprensione del significato e del bisogno dietro il comportamento, fornendo così un'esperienza interpersonale che affronta questioni di confine e fiducia.

Gli autolesionisti sono inconsapevoli dell'effetto che hanno sugli altri, in quanto sopraffatti dalla loro stessa esperienza affettiva, e spesso cercano e temono disperatamente gli attaccamenti intimi.

Queste caratteristiche, insieme al comportamento potenzialmente 'mortale', rende questi pazienti particolarmente stimolanti per gli psicoterapeuti.

Poiché la loro esperienza emotiva è particolarmente intensa, può essere difficile per uno psicoterapeuta mantenere la giusta distanza che protegge dal controtransfert.

Inoltre, i pazienti autolesionisti possono avere difficoltà con l'esperienza di condivisione e sperimentare un tipo di fusione disfunzionale, prima di riuscire ad apprendere, individuare e padroneggiare l'uso della comunicazione simbolica.

Allen (1995) sottolinea che anche il terapeuta deve essere consapevole dei possibili effetti dannosi della terapia, compresa la possibile mancanza di struttura o attenzione nelle psicoterapie dinamiche o analitiche e l'atteggiamento conflittuale.

Ella precisa che tali approcci possono essere particolarmente problematici per gli autolesionisti, poiché hanno difficoltà a tollerare l'ambiguità sulle aspettative interpersonali e una psicoterapia non strutturata può portare ad una maggiore probabilità di sentirsi sopraffatti.

Tali difficoltà potrebbero essere ancora più evidenti in quegli psicoterapeuti che non hanno formazione specifica o un'esperienza pregressa con pazienti così fragili ma enormemente complessi.

 

Tratto dalla rivista “Clinical Psychology Review”

 

A cura della Dottoressa Giorgia Lauro

 

Bibliografia

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