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Dai vecchi ai “nuovi sintomi”

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Secondo Paul Verhaeghe, oggi, cento anni dopo Freud, la realtà clinica ci pone di fronte a “nuovi sintomi”: al posto delle costruzioni fobiche, troviamo i disturbi di panico; invece dei sintomi di conversione, si trovano quelli di somatizzazione e i disturbi alimentari; al posto di sintomi legati e narrati in una storia, ci troviamo di fronte a enactment aggressivi e sessuali spesso combinati con autolesionismo e abuso di droghe.

dai vecchi ai nuovi sintomiCirca 30 anni fa ho visto il mio primo paziente. La mia istruzione e formazione classica mi portava ad aspettarmi le seguenti caratteristiche cliniche: un paziente con sintomi che possono essere interpretati; questi sintomi rappresentano costruzioni significative, sebbene il paziente non sia a conoscenza di questo significato a causa dei meccanismi di difesa; il paziente sarebbe consapevole che questi sintomi fossero collegati alla sua storia di vita.”, Paul Verhaeghe.

Lo scopo della Talkin cure è scoprire questa connessione in modo che i conflitti sottostanti possano trovare un'altra e migliore soluzione. Inoltre, un transfert relativamente positivo era imminente. Questi erano i criteri di base proposti da Freud nel 1905 per un trattamento psicoanalitico di successo.

Oggi, cento anni dopo Freud, la realtà clinica ci pone di fronte a sintomi completamente diversi: al posto delle costruzioni fobiche, troviamo i disturbi di panico; invece dei sintomi di conversione, si trovano quelli di somatizzazione e i disturbi alimentari; invece di recitare, ci troviamo di fronte a enactment aggressivi e sessuali spesso combinati con autolesionismo e abuso di droghe.

Inoltre, manca l'aspetto della “storicizzazione”: cioè l'elaborazione di una storia di vita personale in cui questi sintomi trovano un luogo, una ragione ed un significato.

Infine, lo sviluppo di un'utile alleanza terapeutica non è imminente, in quanto spesso ci si scontra con un atteggiamento distratto e indifferente, accompagnato da sfiducia e un transfert generalmente negativo.

Probabilmente, un paziente simile sarebbe stato rifiutato da Freud. Secondo Verhaeghe il paziente psico-nevrotico ben educato del passato è quasi scomparso e questo porta alla constatazione del cambiamento della realtà sintomatologica ma, soprattutto, di un nuovo e difficile tipo di paziente.

L'idea che questi sintomi siano “nuovi” è ovviamente relativa; sono sempre stati lì, ma la novità è che li si incontrano più spesso nella stanza di consulenza.

Un elenco non esaustivo può essere il seguente: disturbo di panico, ADHD, somatizzazione, disturbi alimentari, difficoltà nel controllo degli impulsi, autolesionismo, abuso di sostanze, aggressività fisica e sessuale, una combinazione sempre più vaga di ansia e depressione.

Da un punto di vista scientifico, è discutibile se questi nuovi sintomi possano essere posti sotto un'unica voce. A prima vista, sono piuttosto diversi. Ma la domanda è se questi nuovi sintomi hanno un denominatore comune e, in tal caso, quale potrebbe essere.

Una prima risposta, secondo Verhaeghe, è che la maggior parte di essi può essere compresa come più o meno parte dei disturbi della personalità attraverso la comorbilità. Tuttavia, da una prospettiva psicoanalitica, questa descrizione sembra eccessivamente semplicistica.

Lo scopo del riunirli in un'unica intestazione diagnostica, è quello di produrre implicazioni terapeutiche, altrimenti risulta inutile.

Una seconda risposta possibile è che questi sintomi possono essere collegati ai disturbi dell'attaccamento (Mills, 2005). Ciò implica un'ipotesi sull'eziologia (attaccamento), e quindi ha implicazioni per il trattamento.

Lo svantaggio, tuttavia, è che le psico-nevrosi classiche possono anche essere considerate come disturbi dell'attaccamento. La domanda quindi è: quali sono le differenze con i nuovi tipi di disturbi dell'attaccamento?

Per provare a rispondere a questa domanda devono essere considerate tre caratteristiche comuni di questi nuovi sintomi che, al contempo, rappresentano tre differenze rispetto alla psicopatologia classica. Solo così è possibile inserirli in un unico gruppo diagnostico.

In primo luogo, i nuovi sintomi hanno principalmente a che fare con il corpo, e inoltre con il somatico.

In secondo luogo, sono di solito di natura performativa. In terzo luogo, mancano dei diversi livelli di significazione insieme all'aspetto della storicizzazione.

Inoltre, queste tre caratteristiche sono combinate con una tipica alleanza terapeutica che non sempre riesce a divenire positiva e cooperativa.

Ora è bene comprendere più in profondità le loro differenze rispetto alla psicopatologia classica. Per quanto riguarda l'importanza del corpo, è abbastanza ovvio che nei nuovi sintomi l'aspetto somatico è centrale in modo diretto e non mediato.

Nei sintomi classici, la realtà del corpo è tenuta al di fuori della psicopatologia; nella misura in cui entra nel gioco nevrotico, è sempre in un modo immaginario e fantasioso.

Ad esempio, i sintomi di conversione non riguardano il corpo reale in modo permanente. In contrasto con questo, i nuovi sintomi lo implicano direttamente: l'autolesionismo ed i disordini alimentari sono gli esempi più evidenti della messa al centro del corpo, così come nel caso di enactment aggressivi e/o sessuali.

Secondariamente, i nuovi sintomi sono di solito performativi nel senso, cioè, di implicare un'azione. Con l'eccezione delle azioni ossessivo-compulsive, i sintomi classici rimangono quasi sempre nel campo dell'immaginario – ad esempio, disturbi fobici, allucinazioni, pensieri ossessivi, deliri - e non danno luogo ad azioni.

Nei casi in cui lo fanno, il termine con cui li si identifica, “acting-out”, implica che questa azione ha un significato, di solito in atto al limite della simbolizzazione.

Il paziente classico deve essere guidato fino ad un certo punto prima che attraversi la soglia e agisca. Nei casi dei nuovi enactment, è esattamente il contrario; questa forma di agito è uno dei motivi per cui spesso i pazienti vengono etichettati come “difficili”.

In terzo luogo, a differenza dei sintomi classici, i nuovi sembrano mancare di significato, insieme ad una chiara connessione con la storia di vita del paziente.

Questo è una sorpresa perché di solito quando qualcuno consulta uno psicoterapeuta, lui o lei parlerà dei suoi problemi in modo tale che questi problemi facciano parte della sua storia, con i genitori ed i fratelli che giocano ruoli importanti.

In generale, questo non è sempre tipico per le nuove situazioni cliniche. Ad esempio, mentre la maggior parte di questi pazienti soffre di una combinazione di ansia e depressione, ciò che nel DSM prende nome di “disturbi dell'umore”, vi è spesso una mancanza di contenuto significativo.

La depressione classica, come descritta da Freud, risale alla perdita di un oggetto significativo e alla conseguente “parziale” perdita di identità da parte del soggetto.

Ancora una volta, questo non è il caso con il nuovo tipo di paziente. Sembra che la depressione sia sempre esistita e non vi è alcun legame evidente con la perdita di un oggetto.

Al momento attuale, in seguito ai progressi della genetica e delle neuroscienze, l'eziologia di tale depressione sarà considerata come biologica, qualcosa che ha a che fare con “squilibri chimici”, sebbene non ci sia una prova scientifica chiara per tale ipotesi.

Le prove cliniche dimostrano che tale depressione si manifesta su uno sfondo di una mancanza di significato generale, in cui l'inconveniente più insignificante è sufficiente per innescare la depressione che è già presente.

Lo stesso ragionamento può essere applicato all'ansia che è sempre pronta a materializzarsi senza la necessità di uno specifico oggetto o situazione.

Infine, questo gruppo di caratteristiche può essere collegato a qualcosa che è presente anche nell'idea dei disturbi della personalità.

Sembra che questi pazienti siano diversi in materia di identità e, a causa di questa differenza, il loro modo di relazionarsi con gli altri è inusuale.

Sulla base della mia lettura contemporanea di Freud, credo che sia possibile riunire questi nuovi sintomi sotto un'unica voce e proporre una differenza diagnostica comune rispetto al gruppo classico. La migliore etichetta per il primo gruppo è la psicopatologia; il nome per il nuovo gruppo è patologia reale.”, (Verhaeghe, 2007).

Psicopatologia significa che la parte psicologica è in primo piano, cioè i sintomi psicologici, con un significato e una storia. La patologia reale significa che il reale - il qui e ora - riempie la scena, insieme al corpo, e apparentemente senza un collegamento con la storia della vita.

Questi due gruppi dovrebbero essere intesi come due poli dello stesso continuum. Questo è ciò che Freud ha scoperto molto presto nella sua pratica clinica.

Dalla patologia attuale alla psicopatologia

Quando Freud iniziò a concentrarsi sul processo diagnostico divenne ovvio che, per i pazienti, parlare dei loro problemi non è sempre così facile. Sembrava esserci una resistenza, una specie di difesa che rende difficile trovare le parole giuste o persino trovare parole.

Mentre Freud presume che questa difesa sia causata da un trauma di fondo di cui il paziente non vuole parlare, scopre presto che ha più a che fare con il “non essere in grado di farlo”.

Vede che ci sono almeno due forme anormali di elaborazione. Inizialmente, descriverà il primo gruppo come le neuro-psicosi da difesa. Il loro aspetto patologico risiede in un'elaborazione difensiva di una tensione originale che è andata male: cioè, l'elaborazione può essere basata su un numero di significanti che contengono una contraddizione interna.

Un esempio senza tempo riguarda l'identificazione con il significante “donna” rispetto all'identificazione con il significante “madre” - in un certo numero di casi, questo termina ad esempio in una fobia isterica.

Una tale soluzione patologica fissa la tensione su una certa costruzione significativa. Questo è semplicemente il sintomo, come un coperchio in cima al conflitto. Il risultato patologico è che la tensione non può essere abreata attraverso ulteriori spostamenti.

Questa tensione ha assunto l'aspetto dell'ansia: la classica illustrazione di un sintomo è una costruzione fobica.

Lo stesso ragionamento si applica a ogni sintomo nel senso psicoanalitico della parola. Cioè, una costruzione simbolica che è idiosincratica per un particolare paziente, contiene diversi livelli significativi ed è legata ad un certo affetto.

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Questo è ciò che riguarda la psicopatologia classica, e Freud sviluppò il suo trattamento psicoanalitico per la parte nevrotica di tale psicopatologia.

Le caratteristiche tipiche di questo primo gruppo diventano particolarmente evidenti rispetto al secondo. In un caso di psicopatologia, la tensione che sorge dal corpo ha già superato il confine somatico-psicologico e ha stabilito una connessione con i significanti, così che è avvenuta un'elaborazione rappresentativo-associativa dell'eccitazione.

Questo non è il caso del secondo gruppo. Qui la tensione rimane sotto quella soglia, con il risultato che la normale elaborazione difensiva tramite rappresentazioni, che mira alla “abreazione”, non può aver luogo.

Seguendo una prospettiva più ampia, ciò significa che l'elaborazione difensiva e lo scarico non possono essere elaborati in modo psicologico.

Secondo Freud, questa è l'eziologia generale della patologia reale: l'incapacità di padroneggiare una fonte endogenica di eccitazione in un modo psicologico e di abrearla attraverso rappresentazioni associate.

Descriverà tre diverse forme: nevrosi d'ansia, nevrastenia e ipocondria psicotica (Verhaeghe et al., 2007).

Verranno fornite descrizioni molto dettagliate della nevrosi d'ansia, spiegando come la scarica di tensione si verifica tramite attacchi d'ansia ed equivalenti somatici di ansia.

Freud sottolinea inoltre che entrambe le forme di ansia sono prive di significato, in contrasto con le loro controparti psico-nevrotiche. Lo stesso ragionamento vale per i sintomi somatici della nevrastenia.

Aggiungerà l'ipocondria nel 1914, come il vero punto di partenza patologico della psicosi, in cui il paziente non riesce a dare un significato alle strane sensazioni derivanti dal suo corpo. Il comune denominatore della patologia reale è il fatto che l'eccitazione o la tensione non possono essere elaborate in un modo psicologico-rappresentazionale.

Per Freud, questo significa che il trattamento psicoanalitico del suo tempo è fuori questione. Non essendoci materiale verbale o addirittura simbolico, non c'è nulla da analizzare.

Ogni psicopatologia contiene un nucleo patologico reale e ogni patologia reale può evolvere potenzialmente in psicopatologia.

Nella riflessione di Verhaeghe, questa classica differenziazione freudiana può essere usata per comprendere la differenza tra i sintomi nuovi e quelli classici, a condizione di allargare la sua teoria sia a livello descrittivo che a livello eziologico.

Riguardo a quest'ultimo, da un punto di vista Lacaniano, il tipico fallimento nel trasformare l'eccitazione in rappresentazioni implica che c'è qualcosa di sbagliato nella relazione tra soggetto e Altro, specialmente durante il processo di formazione del soggetto o sviluppo dell'identità.

Di conseguenza, si incontrano problemi sul livello dell'identità. L'espansione necessaria riguarda le varianti cliniche. Freud descrive solo la nevrosi d'ansia e la nevrastenia (l'attuale disturbo di panico contemporaneo e la somatizzazione), ma queste non sono le uniche forme possibili di nevrosi attuale.

Nella mia lettura, dobbiamo aggiungere l'intero spettro borderline e la maggior parte delle nevrosi traumatiche”, (Verhaeghe, 2002).

Questa impossibilità di rappresentazione ci mette dentro una situazione molto difficile, perché significa che non possiamo applicare il nostro consueto approccio psicoanalitico.

La psicoanalisi classica non funziona

Non sorprende che alcuni analisti abbiano avanzato l'idea di aver bisogno di una sorta di pre-terapia per preparare questi pazienti alle normali procedure terapeutiche.

Secondo Verhaeghe, non abbiamo bisogno di pre-terapia. Al contrario, è il trattamento stesso che deve essere riconsiderato alla luce della storia psicodinamica di questi pazienti, e questo vale per ogni approccio classico.

Innanzitutto dobbiamo considerare quali sono i fattori operativi in psicoterapia e perché non funzionano con questi pazienti.

La ricerca ha dimostrato che tra i fattori comuni nell'efficacia terapeutica la relazione è la più importante, e questo indipendentemente da specifiche tecniche o modelli di trattamento.

In questa relazione terapeutica, ci sono un certo numero di variabili correlate al cliente che determineranno il risultato, in particolare il grado in cui il paziente stesso può partecipare attivamente al processo terapeutico (Miller et al., 1997).

Il fallimento della psicoterapia classica nel trattamento della patologia reale ha probabilmente a che fare con il fallimento della relazione terapeutica. Ci si aspetta un'alleanza di lavoro positiva, invece di scontrarsi con indifferenza o anche con una posizione negativa.

Questa esperienza è confermata quasi ovunque nella letteratura contemporanea. Nella psicoterapia classica, la partecipazione attiva richiesta sarà quasi nulla perché l'attività attesa dal paziente si riduce alla verbalizzazione – e questo è esattamente ciò che è impossibile in un caso di patologia reale.

La psicoterapia per i pazienti con dipendenza, automutilazione, disturbi alimentari e disturbi della personalità non funzione perché il paziente non collabora, non si fida dello psicoterapeuta e non accetta spesso il tipo di aiuto che gli viene proposto.

Non c'è da meravigliarsi se molti psicoterapeuti delusi parlano di “clienti resistenti alla terapia” che non hanno una reale richiesta di aiuto. Cioè: non presentano il tipo di richiesta che vorremmo sentire, quella che ci localizza nella posizione comoda del benevolo aiutante.

Come ha detto Lacan, l'unica resistenza è quella proveniente dall'analista – in questo caso, dal terapeuta.

Nel complesso si possono classificare le tecniche terapeutiche in verbali e comportamentali. Nonostante le loro differenze, è possibile isolare una caratteristica comune, vale a dire la de-costruzione.

Nel momenti in cui i terapeuti tradizionali cercano di utilizzare queste tecniche con i nuovi pazienti diventa ovvio che non funzionano.

Secondo Verhaeghe “questo significa che la decostruzione non funziona, perché, semplicemente, non vi è nulla da de-costruire. I loro sintomi non sono tanto nuovi quanto diversi”.

In conclusione, Verhaeghe propone tre tesi.

Prima di tutto, i cosiddetti nuovi sintomi non consistono in diversi strati significativi così caratteristici dei sintomi classici; al contrario, è il corpo ad essere al centro dell'attenzione.

Questa è la differenza più importante dalla psicopatologia classica, e pertanto è meglio dare ai nuovi sintomi un nome diverso. Per ragioni terminologiche storiche, la patologia reale sembra la scelta migliore.

In secondo luogo, questo deficit di significato e, da una prospettiva più ampia, questo fallimento nella capacità di rappresentare il reale, ha a che fare con il doppio processo di formazione del soggetto e regolazione del desiderio in relazione all'Altro.

La relazione di base con questo Altro è completamente diversa da quella al lavoro nella classica psiconevrosi.

In terzo luogo, la storia psicodinamica di questi nuovi pazienti, insieme alla loro tipica relazione con l'Altro, ci obbliga a ridefinire lo scopo del trattamento e le tecniche di accompagnamento.

Qualunque sia l'approccio, l'attenzione centrale dovrebbe essere sulla relazione originale tra il soggetto attuale-patologico e l'Altro. Solo quando questa relazione è stata stabilita in modo operativo, sarà possibile pensare ai sintomi effettivi.

Ogni diagnosi clinica, secondo Verhaeghe, dovrebbe contenere implicazioni per il trattamento. Tale diagnosi deve presentare una prospettiva sull'eziologia del problema e sulla storia evolutiva del paziente.

La domanda su come si è formata l'identità di un determinato cliente nella sua relazione con l'Altro deve essere centrale. È questa relazione che verrà ripetuta in seguito verso gli altri e verso il terapeuta. Questo è ovviamente il transfert. L'obiettivo finale del trattamento sarà pertanto quello di cambiare proprio questa relazione.

Questo può accadere solo quando esiste una coerenza tra eziologia, diagnostica e trattamento.

A cura della Dottoressa Giorgia Lauro

Bibliografia

  • Freud, S. (1978 [1894a]). The Neuro-Psychoses of Defence. The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, 3 (pp.41-61). London: Hogarth Press.
  • Freud, S. (1978 [1896b]). Further Remarks on the Neuro-Psychoses of Defence. The Standard Edition of The Complete Psychological Works of Sigmund Freud (III, pp. 157-185). London: Hogarth Press.
  • Verhaeghe, P., Vanheule, S. & De Rick, A. (2007). Actual neurosis as the underlying psychic structure of panic disorder, somatization, and somatoform disorder: an integration of Freudian and attachment perspectives. The Psychoanalytic Quarterly, 76(4):1317-1350.

 

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