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Il disturbo schizoaffettivo

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Il termine psicosi schizoaffetiva fu introdotta dallo psichiatra americano Jacob Kasanin nel 1933 per descrivere una malattia psicotica episodica con sintomi affettivi predominanti la cui prognosi risultava più positiva rispetto alla schizofrenia.

il disturbo schizoaffettivoIl concetto di Kasanin della malattia fu influenzato dagli insegnamenti psicoanalitici di Adolf Meyer, al punto da portare Kasanin a ipotizzare che la psicosi schizoaffettiva fosse causata da“conflitti emotivi di natura prevalentemente sessuale”, e che “la psicoanalisi aiuterebbe a prevenire il ripetersi di tali conflitti”.

Altri psichiatri, prima e dopo Kasanin, elaborarono osservazioni scientifiche sul disturbo schizoaffettivo basandosi su ipotesi biologiche e genetiche della malattia.

Nel 1863, lo psichiatra tedesco Karl Kahlbaum descrisse i disordini schizoaffettivi come un gruppo separato e diversificato da quelli che si presentavano all'epoca.

Kahlbaum distinse tra osservazioni trasversali e longitudinali:

  • la sezione trasversale si riferisce all'osservazione di un singolo episodio specifico della malattia, per esempio, un episodio di depressione psicotica;

  • la sezione longitudinale si riferisce all'osservazione a lungo termine di molti episodi distinti, simili o diversi, che si verificano spesso nell'arco di anni.

Nel 1920, lo psichiatra Emil Kraepelin, il fondatore della psichiatria scientifica contemporanea, osservò un “gran numero” di casi che avevano caratteristiche di entrambi i gruppi di psicosi che originariamente gettarono le basi per due malattie distinte e separate, la demenza praecox, ad oggi conosciuta come schizofrenia, e la follia maniaco-depressiva, ora chiamata disturbo bipolare.

Kraeplin ha riconosciuto che “vi sono molte sovrapposizioni in quest'area”, cioè tra l'area della schizofrenia e gravi disturbi dell'umore.

Nel 1959, lo psichiatra Kurt Schneider si può dire che sia stato il primo ad intraprendere una concettualizzazione delle diverse forme che i disturbi schizoaffettivi possono assumere dal momento che ha osservato “tipologie sequenziali e concomitanti”.

Il tipo di malattia concomitante cui ha fatto riferimento è un decorso longitudinale della malattia con episodi di disturbi dell'umore e psicosi che si verificano prevalentemente nello stesso momento.

Mentre, il tipo sequenziale si riferisce ad un percorso longitudinale prevalentemente caratterizzata da alternanza di stati d'animo e stati psicotici.

Schneider ha descritto i disturbi schizoaffettivi come “casi intermedi” della tradizionale dicotomia di Kraeplin di schizofrenia e disturbi dell'umore.

Dal punto di vista fenomenologico, il disturbo schizoaffettivo appariva come una sovrapposizione di schizofrenia e gravi disturbi dell'umore e si è ipotizzato più recentemente che questi ultimi possano avere una spiegazione genetica nel soggetto affetto da disturbo schizoaffettivo.

Ricerche recenti mostrano che la schizofrenia e disturbi dell'umore gravi sembrano condividere anche geni comuni e variazioni poligeniche.

Nelle prime edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, il disturbo schizoaffettivo era incluso come sottotipo di schizofrenia (DSM-I, DSM-II), anche se la ricerca mostrava un cluster di sintomi schizofrenici in individui con una storia familiare di disturbo dell'umore il cui decorso della malattia, altri sintomi ed esito del trattamento, erano più affini al disturbo bipolare rispetto alla schizofrenia.

Il DSM-III ha posto il disturbo schizoaffettivo nella categoria dei “Disturbi psicotici non altrimenti specificati”, prima di essere formalmente riconosciuto nel DSM-III-R.

Il DSM-III-R includeva i propri criteri diagnostici ed i sottotipi, bipolare e depressivo.

Nel DSM-IV, pubblicato nel 1994, i disturbi schizoaffettivi appartenevano alla categoria “Altri disturbi psicotici” e includevano quasi gli stessi criteri e gli stessi sottotipi di malattia del DSM-III-R, con l'aggiunta della sintomatologia bipolare mista.

Ad oggi non sono ancora stati identificati specifici marcatori genetici. Le cause ambientali di malnutrizione, infezioni virali o complicanze alla nascita possono svolgere un ruolo. Infine, anomalie neurotrasmettitoriali a carico della serotonina, adrenalina e/o dopamina possono anche svolgere un ruolo in questo disturbo.

Sono tuttavie necessarie ulteriori ricerche. Le cause del disturbo schizoaffettivo sono state studiate tramite modelli biologici, predisposizione genetica, agenti infettivi, allergie e disturbi del metabolismo.

La schizofrenia è nota per la componente di familiarità. Ciò si traduce nel fatto che, il rischio di malattia in un gemello omozigote è del 40-50% in più.

Un figlio di genitore che soffre di schizofrenia ha una probabilità del 10% di sviluppare la malattia, mentre il rischio di schizofrenia nella popolazione generale è di circa l'1%.

Il concetto attuale è che più geni sono coinvolti nello sviluppo della schizofrenia e che fattori come stress prenatali (intrauterini) e non specifici sono coinvolti nella creazione di una predisposizione o vulnerabilità per sviluppare la malattia.

I neurotrasmettitori – sostanze chimiche che consentono la comunicazione tra le cellule nervoso - sono stati anche implicati nello sviluppo della schizofrenia.

L'elenco dei neurotrasmettitori esaminati è lungo, ma è stata prestata particolare attenzione alla dopamina, alla serotonina e al glutammato.

Inoltre, studi recenti hanno identificato sottili cambiamenti nella struttura e funzionalità del cervello, indicando che, almeno in parte, la schizofrenia potrebbe essere un disturbo dello sviluppo del cervello.

È importante che i clinici non escludano le componenti mediche del disturbo e su tutte le ragionevoli cause per qualsiasi cambiamento acuto che interessa il comportamento o la salute mentale di qualcuno.

Un caso esemplificativo: il caso clinico di Lisa

Per comprendere al meglio l'evoluzione e la complessità sintomatologica del disturbo schizoaffettivo, verrà ora presentato il caso clinico di Lisa (nome di fantasia), all'interno del quale oltre l'aspetto sintomatologico, verrà preso in considerazione l'aspetto terapeutico farmacologico e quello psicoterapeutico.

Lisa è una studentessa di 27 anni del Walters State Community College a cui è stato diagnosticato un disturbo schizoaffettivo.

Lisa non si è mai sentita al pari delle altre persone, quindi aveva sviluppato una tendenza ad isolarsi socialmente al fine di evitare le interazioni sociali con altre persone.

Lisa, negli ultimi quattro anni, si stava prendendo cura di sua nonna di 75 anni affetta da morbo di Alzheimer.

La comunicazione tra Lisa e la sua famiglia sembra essere inesistente a causa della visione negativa della sua famiglia rispetto alla sua diagnosi; da ciò che racconta Lisa, la relazione sembra essere caratterizzata da un comportamento ostile nei suoi confronti.

Lisa ha avuto problemi in passato a causa di una depressione maniacale per la quale aveva effettuato un trattamento di circa due anni. Ha esperienza di episodi maniacali ed i suoi sintomi vanno da interruzioni di sonno e sonnolenza a scontrosità.

Ultimamente sperimenta alterazioni dello stato d'animo, con picchi improvvisi di umore depresso.

Con il passare del tempo, la depressione di Lisa ha cominciato a peggiorare, tanto che piangeva e dormiva per tutto il tempo. Era estremamente arrabbiata con tutti per svariati motivi.

A volte pensava a come le altre persone la stavano maltrattando e facendole del male, e anche il mondo appariva ingiusto.

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Lisa stava sperimentando la rabbia mista ad una depressione così particolare che iniziò a pulire la sua camera da letto e buttare molti dei suoi vestiti.

Ha iniziato poi a ritirarsi socialmente sia dai familiari che dagli amici. Successivamente, in seguito ad un episodio maniacale fu contattato un ospedale psichiatrico in cui fu ricoverata e dove ricevette un trattamento.

L'impostazione di un ospedale psichiatrico è il luogo in cui i sintomi della psicosi possono essere osservati e valutati quando i farmaci iniziano a fare effetto.

I clinici, psichiatri, psicologi e infermieri possono valutare se i sintomi sono risolti e se gli effetti collaterali sono ridotti al minimo.

La diagnosi di Lisa si basa sulle esperienze da lei raccontate così come sulle “anormalità” nel comportamento riportate da familiari, amici o colleghi di lavoro.

Ovviamente per una diagnosi corretta, devono essere soddisfatti più criteri, nonché valutare la presenza e la durata di determinati segni e sintomi.

I criteri del DSM-V per un diagnosi di disturbo schizoaffettivo specificano che debbano esserci due o più dei seguenti sintomi, presenti per un periodo di un mese.

I sintomi consistono nella presenza di deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato (per es. deragliamento o incoerenza), comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico, sintomi negativi (diminuzione dell’espressione o delle emozioni, o abulia).

Trattamento del disturbo schizoaffettivo

Il trattamento per il disturbo schizoaffettivo vede una combinazione di farmacoterapia, psicoterapia e riabilitazione psicosociale focalizzata al recupero o sulla gestione dei sintomi, a seconda della situazione unica del paziente.

Farmaci comuni utilizzati per trattare i sintomi psicotici del disturbo schizoaffettivo possono essere i narcolettici (risperidone).

Per i sintomi maniacali,gli stabilizzatori dell'umore possono essere prescritti insieme ad un narcolettico, per esempio, la carbamazepina (Depakin e Tegretol).

Per la depressione, i farmaci antidepressivi possono essere prescritti insieme ad un narcolettico, come ad esempio Zoloft e Lamictal.

Negli individui schizoaffettivi con sintomi maniacali, la combinazione di litio, carbamazepina o valproato con un narcolettico ha dimostrato di essere superiore, in termini di risultato, rispetto ai soli narcolettici.

Le combinazioni di litio-narcolettici, tuttavia, possono causare gravi reazioni extrapiramidali o confusione in alcuni pazienti.

Quando il litio non è efficace o ben tollerato in soggetti maniacali con disturbo schizoaffettivo, il Tegretol o il Depakin sono frequentemente utilizzati.

La somministrazione di benzodiazepine sono efficaci agenti di trattamento aggiuntivo per i sintomi maniacali acuti, ma l'uso a lungo termine può causare dipendenza.

Negli individui schizoaffettivi con sintomi depressivi, la classe farmacologica degli SSRI può essere abbinata ad un narcolettico.

Gli antidepressivi SNRI ( inibitori selettivi della serotonina-noradrenalina) tendono a non essere prescritti nel disturbo schizoaffettivo perchè possono causare sintomi ad episodi misti e indurre psicosi.

In una fase iniziale può essere prescritto un sonnifero, ma l'uso prolungato dello stesso può causare dipendenza, deliri e allucinazioni esacerbando in tal modo la psicosi.

Supplementi nutrizionali e cambiamenti nello stile di vita sono attualmente suggeriti quando affiancati ai trattamenti esistenti.

Frequenti condizioni concomitanti quali disfunzioni mitocondriali, affaticamento surrenale, disturbi del sonno e diabete sono gli obiettivi dei cambiamenti nutrizionali e dello stile di vita.

Al trattamento farmacologico, per i pazienti con disturbo schizoaffettivo, dev'essere abbinata una psicoterapia in quanto promotrice di grandi benefici.

La psicoterapia dovrebbe coinvolgere le loro famiglie, favorire lo sviluppo delle abilità sociali e concentrarsi sulla riabilitazione cognitiva.

Gli approcci psicoterapeutici dovrebbero includere una psicoterapia di supporto o di gruppo, nonché di riabilitazione.

Il trattamento comprende l'educazione sul disturbo ed il decorso, l'assistenza familiare in conformità con i farmaci e un diario di attività quotidiane strutturate per il paziente.

Il coinvolgimento della famiglia è necessario nel trattamento di questo particolare disturbo; le famiglie hanno bisogno di informazioni sulle mediazioni del paziente e sulla natura dinamica di questa malattia.

L'obiettivo del trattamento è quello di permettere al paziente di sviluppare le capacità per lavorare e andare d'accordo con altre persone, nonché arrivare ad avere la minima assistenza professionale possibile.

Tuttavia, possono presentarsi complicanze, in quanto il disturbo è simile a condizioni quali schizofrenia e disturbi dell'umore.

Ciò include problemi a seguito del trattamento farmacologico e/o psicoterapeutico. Effetti collaterali probabili possono essere episodi maniacali o comportamento suicidario in seguito al ripresentarsi di sintomi depressivi o psicotici.

La prognosi del disturbo schizoaffettivo è tuttavia migliore rispetto a quello della schizofrenia. Allo stesso modo, come per qualsiasi patologia cronica, l'aspetto della compliance con i farmaci è importante, soprattutto perchè spesso viene prescritto più di un farmaco.

Infine, la riabilitazione psichiatrica gioca un ruolo importante nel massimizzare le possibilità individuali di recupero, che può così portare ad una prognosi migliore.

 

A cura della Dottoressa Giorgia Lauro

 

Bibliografia

  • American Psychiatric Association . Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013.
  • Wilson JE, Nian H, Heckers S. The schizoaffective disorder diagnosis: a conundrum in the clinical setting. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2014;264(1):29–34.

 

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