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Il “paziente inviato” e le relazioni terapeutiche precedenti

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L'obiettivo di queste breve articolo è quello di identificare alcune considerazioni potenzialmente importanti per tutti quegli psicoterapeuti che lavorano con clienti che provengono da precedenti relazioni terapeutiche.

il paziente inviato e le relazioni terapeutiche precedentiSe è pur vero che la relazione e l'alleanza terapeutica svolgano un ruolo cruciale nel successo della terapia, vi è stata poca ricerca su come il processo di trasferimento del cliente ad un altro psicoterapeuta e le precedenti relazioni terapeutiche possano avere un impatto su di essa.

I pazienti vengono spesso inviati da uno psicoterapeuta all'altro nei seguenti casi: quando gli psicoterapeuti sono ancora specializzandi, quando altri psicoterapeuti si ritirano, quando non riescono più ad aiutare un cliente o quando prendono un congedo per motivi di salute.

I clienti smettono inoltre di lavorare con gli psicoterapeuti quando raggiungono i loro obiettivi o hanno problemi finanziari, o non sentono una connessione con lui./lei

Nella pratica clinica per adulti, molto spesso i clienti hanno avuto già un terapeuta precedente, mentre altri ne hanno avuti anche più di uno.

In un recente studio con psicoterapeuti in formazione che lavorano con clienti che sono stati loro inviati, quasi tutti partecipanti hanno riferito di aver ricevuto poca o nessuna formazione su come lavorare con clienti che avevano avuto relazioni terapeutiche precedenti.

L'obiettivo di queste breve articolo è quello di identificare alcune considerazioni potenzialmente importante per psicoterapeuti nuovi ed esperti che lavorano con clienti che provengono da precedenti relazioni terapeutiche.

Ricerche precedenti indicano un alto tasso di abbandono (69% dei casi) dopo che un cliente viene trasferito ad un altro psicoterapeuta.

Keith ha coniato il termine “sindrome da trasferimento” per descrivere le emozioni difficili ed i cambiamenti comportamentali vissuti dai clienti che terminano il trattamento con un terapeuta e iniziano il trattamento con un altro.

Altri autori descrivono i sentimenti di abbandono, dolore e perdita dei clienti quando vengono trasferiti; rabbia verso gli psicoterapeuti nuovi e sentimenti di indegnità.

Nonostante la letteratura descriveva esperienze negative del cliente dopo essere stati inviati, gli studi di Clark, Roberston, Kenn, Cole e Wapner hanno riscontrato che i clienti con una relazione terapeutica precedente o precedente esperienza di trasferimento avevano meno probabilità di abbandonare la terapia rispetto a quelli che non erano mai stati inviati a qualcun altro.

In questa situazione specifica, il modo in cui il nuovo psicoterapeuta aiuta il paziente a far fronte al trasferimento può minimizzare gli effetti negativi.

In uno studio qualitativo, Clark e colleghi hanno riscontrato che i clienti spesso hanno riferito di provare ansia, paura, tristezza e rabbia dopo il trasferimento.

Questi clienti hanno anche riferito di aver trovato utile lo sforzo del nuovo psicoterapeuta di aiutarli a elaborare questi sentimenti.

I clienti che ritenevano che i loro trasferimenti fossero di “successo” riportavano che i terapeuti li avevano aiutati a gestire le loro reazioni alla tristezza e al senso di abbandono.

Non solo i clienti lottano per il trasferimento; anche i terapeuti possono sperimentare cambiamenti lavorando con pazienti che sono stati loro inviati.

Vi è qualche difficoltà nel gestire le emozioni dei clienti riguardo ai loro psicoterapeuti precedenti.

Boyer & Hoffman hanno scoperto che mentre alcuni psicoterapeuti riferivano di essere in grado di tollerare le esperienze di interruzione e perdita dei clienti, altri terapeuti, in particolare quelli che avevano avuto precedenti perdite personali, correvano il rischio di una collusione con la relazione terapeutica in virtù di esperienze non elaborate completamente.

In uno studio sull'esperienza di clienti trasferiti da parte di psicoterapeuti in formazione, Schen, Raymond e Notman hanno scoperto che alcuni di questi si sentivano colpevoli, tristi, ansiosi e persino sollevati nel trasferire i loro pazienti.

All'opposto, gli psicoterapeuti che intraprendevano una nuova relazione con i pazienti inviati si sentivano sopraffatti quando questi manifestavano sofferenza per la perdita dei loro precedenti clinici e temevano di non riuscire a gestire tali emozioni negative tanto da essere preoccupati di innescare nel cliente una ripetizione del passato o comunque una relazione terapeutica fallimentare.

In uno studio qualitativo sono emersi diversi aspetti importanti dell'esperienza di trasferimento, ben diversi dal vedere un cliente per la prima volta.

Questi fattori includevano esperienze passate del cliente di essere trasferiti, problemi caratterologici del cliente e interruzione della psicoterapia precedente (ad esempio, se il finale era stato elaborato).

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Quando gli psicoterapeuti in formazione si sentivano più a loro agio nel discutere i problemi di perdita e più sicuri riguardo alla propria competenza come terapeuti, sembrava più semplice aiutare il cliente nel processo di trasferimento.

Quando il nuovo psicoterapeuta sente che la conclusione con il terapeuta precedente è stata affrontata e metabolizzata, la nuova relazione terapeutica si sviluppa più agevolmente rispetto a quando viene evitata.

Altri problemi pratici, come le politiche cliniche e politiche di pagamento poco chiare o inconsistenti, sembravano avere un impatto anche sul processo di trasferimento.

Ad esempio, quando vi era un grosso debito accumulato nella precedente terapia, ciò produceva un impatto sul nuovo psicoterapeuta, che doveva iniziare la nuova relazione affrontando le questioni relative al pagamento.

Inoltre, la razza, la classe, il genere e lo sfondo culturale dello psicoterapeuta avevano un impatto sulla nuova relazione terapeutica, specialmente se le aspettative del cliente o le preferenze per alcune caratteristiche del clinico non erano soddisfatte.

Sulla base della ricerca prodotta in letteratura, verranno ora offerte quattro importanti considerazioni che possono facilitare il lavoro con i clienti che provengono da relazioni terapeutiche precedenti.

Mentre è probabile che vi sia una certa differenza tra trasferimenti immediati e trasferimenti differiti - ad esempio, quando un cliente termina il trattamento e ricomincia in un secondo momento - gli autori ritengono che vi siano caratteristiche comuni che giustificano considerazioni simili.

Considerazioni importanti su come lavorare con il "paziente inviato"

Riconoscere che la relazione con il terapeuta precedente probabilmente influenzerà le aspettative del cliente su di te e sulla terapia

Per alcuni clienti, la perdita del terapeuta precedente può essere stata vissuta come una perdita significativa, tanto da poter parlare anche di abbandono.

Questi sentimenti irrisolti influenzeranno lo sviluppo della nuova relazione terapeutica. Per i clienti, esperienze negative con lo psicoterapeuta o il trattamento precedente - ad esempio, il terapeuta che non ricorda le informazioni pertinenti, o che ha confini poco chiari o eccessivamente rigidi, nessun cambiamento nei sintomi - rappresentano variabili che probabilmente influenzeranno le aspettative su di voi.

Le esperienze passate positive influenzeranno anche la nuova relazione. Pertanto, è importante esplorare questi aspetti con i clienti, comprese l'esperienza di perdita o assenza di perdita verso lo psicoterapeuta precedente, aspettative (sia positive che negative) su come potremmo essere simili o diversi dal clinico precedente, e chiarire apertamente le aspettative e le differenze negli stili e nelle pratiche in anticipo.

Siate consapevoli che la storia del cliente, la psicopatologia e lo stile interpersonale probabilmente influenzeranno il modo in cui il cliente reagisce ad un terapeuta diverso, piange la perdita del clinico precedente e vi confronta con lui

Sebbene la ricerca sullo stile di attaccamento in relazione alla chiusura della relazione terapeutica è minima, alcuni risultati preliminari indicano che lo stile di attaccamento potrebbe influenzare il modo in cui un cliente si “attacca” e si “stacca” dal proprio psicoterapeuta.

In questi casi, la letteratura sottolinea che lo stile di attaccamento del clinico è correlato alla percezione delle rotture nel nuovo trattamento.

Sappiamo anche che i clienti con diagnosi diverse possono sperimentare finali o transizioni in modo diverso. Ad esempio, i pazienti con disturbo di personalità borderline o storie gravi di traumi interpersonali hanno maggiori probabilità di lottare con l'abbandono o la de-regolazione emotiva durante e dopo un trasferimento.

Essere disposti ad avviare la conversazione sulla precedente esperienza terapeutica con il cliente

Piuttosto che aspettare che i clienti facciano emergere sentimenti di perdita dalla loro precedente terapia - che potrebbero essere titubanti – è preferibile invitare i clienti a condividere i loro pensieri e sentimenti.

Ad esempio, si può considerare l'avvio della discussione sul trasferimento chiedendo ai clienti ciò che è stato utile e meno utile nella la terapia precedente.

Nel tempo, man mano che si apprende di più sulla relazione terapeutica precedente, potrebbe essere importante approfondire alcuni aspetti di essa.

Se vi sono segni che la perdita del terapeuta precedente sia difficile o impegnativa per il cliente o che la storia del cliente identifichi potenziali problemi di perdita o abbandono, è spesso utile lavorare delicatamente verso ciò che il cliente potrebbe evitare o minimizzare.

Se si avverte che il cliente sta lottando con una differenza di genere o differenze culturali tra voi ed il clinico precedente, potrebbe essere necessario introdurre lentamente conversazioni inerenti l'etnia, il sesso, la classe o la religione.

Per gli psicoterapeuti principianti, ciò può significare superare l'insicurezza di essere un “nuovo” terapeuta, dire la “cosa giusta” o non essere “abbastanza buono” quando si confronta con il terapeuta precedente.

Più ci si sente a proprio agio e sicuri come terapeuti, più sarà facile affrontare queste discussioni.

Controlla periodicamente con il cliente come stanno andando le cose tra voi due mentre si sta sviluppando la nuova relazione terapeutica

Se il cliente esprime preoccupazioni su alcuni aspetti della terapia precedente – ad esempio, il cliente non ha gradito che l'altro terapeuta fosse troppo accomodante - può essere utile utilizzare queste informazioni per ottenere un feedback su come il cliente sta vivendo quell'aspetto con te.

Non bisogna dare per scontato che gli aspetti caratterizzanti il proprio operato clinico siano stati gli stessi dell'esperienza precedente del cliente.

Ad esempio, gli psicoterapeuti possono differire tra le pratiche di segnalazione degli abusi,il pagamento delle sedute, il mantenimento dei segreti e le sessioni perse.

Quando emergono determinati problemi, è utile chiedere esperienze precedenti di terapia intorno a tali questioni per consentire all'utente di spiegare o indirizzare direttamente tali differenze.

È anche importante prestare attenzione a ciò che i clienti fanno e non dicono. Se il cliente arriva in ritardo alle sessioni, annulla le sessioni o non si presenta agli appuntamenti, è importante chiedersi come il cliente sta vivendo la nuova relazione con te.

Molte volte i clienti eviteranno conversazioni difficili ed è importante che gli psicoterapeuti parlino apertamente di questi problemi per prevenire un abbandono prematuro.

Conclusione

La realtà sembra rivelare che come psicoterapeuti lavoreremo tutti con clienti che hanno avuto esperienze con altri terapeuti. Questo può essere difficile, tuttavia questo fattore può anche portare ad opportunità terapeutiche potenzialmente preziose.

I clienti possono affrontare le loro esperienze di perdita, i modi di affrontare le transizioni e le strategie relazionali implicite che li proteggono dal farsi male.

Gli psicoterapeuti possono anche ottenere qualcosa da queste esperienze. Imparano a tollerare i propri sentimenti di insicurezza, a far fronte ai sentimenti di competizione, incertezza e perdita.

Essere consapevoli e affrontare le possibili influenze positive e negative delle terapie precedenti probabilmente aiuterà a diventare un terapeuta migliore, a migliorare il lavoro con il cliente e ad aiutare il cliente a sviluppare relazioni più soddisfacenti.

 

A cura della Dottoressa Giorgia Lauro

 

Bibliografia

  • Clark, P., Robertson, J. M., Keen, R., & Cole, C. (2011). Outcomes of client transfers in a training setting. The American Journal of Family Therapy, 39(3), 214-225.
  • Marmarosh, C. L., Schmidt, E., Pembleton, J., Rotbart, E., Muzyk, N., Liner, A., … Salmen, K. (2014). Novice therapist attachment and perceived ruptures and repairs: A pilot study. Psychotherapy, 52(1), 140-144.
  • Schen, C. R., Raymond, L., & Notman, M. (2013). Transfer of care of psychotherapy patients: Implications for psychiatry training. Psychodynamic Psychiatry, 41(4), 575-596.

 

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