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Politica e salute mentale: l'intervento di Bessel Van Der Kolk al Networker Symposium

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Tutti gli sforzi umani sono intrinsecamente politici, compreso il modo in cui il sistema di salute mentale è organizzato: come vengono diagnosticati i problemi mentali, quale tipo di ricerca viene finanziata e quali trattamenti sono approvati come 'evidence-based', nonché quali interventi sono rimborsati dalle assicurazioni.”, Bessel Van Der Kolk.

politica e salute mentale l intervento di bessel van der kolk al networker symposiumLa storia di come è nata la diagnosi del disturbo da stress post-traumatico è un buon esempio.

Verso la fine degli anni '70, divenne sempre più difficile ignorare il fatto che centinaia di migliaia di veterani del Vietnam furono profondamente turbati dopo essere tornati dalla guerra.

Cercavano un trattamento perché continuavano a presentare esplosioni di rabbia, non riuscivano a calmarsi e dormire, vivendo un presente stressante e traumatico.

Date le conseguenze politiche ed economiche del riconoscimento della connessione tra le lotte che questi veterani stavano vivendo e la loro esperienza di combattimento, il Department of Veterans Affairs (VA) cercò di definire il problema come una questione di patologia individuale.

In effetti, volevano incolpare i problemi di questi ragazzi per la loro genetica ed educazione”.

Attraverso un processo politico molto combattuto, che coinvolse organizzazioni di veterani e professionisti della salute mentale, la diagnosi di disturbo da stress post-traumatico alla fine fu creata nel 1980.

Parte della politica del processo riguardava il creare un legame diretto tra le lotte dei veterani e le loro esperienze di combattimento. Pertanto, gli studiosi si concentrarono su incubi e flashback – ricordi intrusivi di esperienze traumatiche di combattimento - mentre si minimizzavano i problemi relativi al coinvolgimento emotivo e la regolazione delle emozioni.

Questi problemi sono stati successivamente compresi come risultato del trauma che cambia i processi fondamentali del cervello. Fino a poco tempo fa, la diagnosi di disturbo da stress post-traumatico si concentrava esclusivamente sulla presenza di spiacevoli ricordi del passato, piuttosto trascurando l'impatto che questi avevano sul presente.

Successivamente, alcuni autori che erano stati coinvolti in quel primo passo sono passati ad una seconda elaborazione: il disturbo da stress post-traumatico era una diagnosi abbastanza buona per i veterani di guerra, ma era chiaro che c'era una popolazione molto più grande di persone traumatizzate.

Per ogni veterano che rientra dalla guerra, ci sono almeno 30 bambini che vengono maltrattati, molestati, abbandonati e trascurati a casa. Anche se sono molto diversi dai veterani di guerra, mostrano molti degli stessi sintomi”.

In risposta a tutto ciò, l'American Psychiatric Association ha finanziato una prova sul campo per una nuova diagnosi: Disturbo da stress post-traumatico complesso. Dopo che lo studio è stato completato, il comitato ha votato 19 a 2 per creare una nuova diagnosi nel DSM.

Ma con nostro stupore, tale diagnosi è stati infine esclusa dal DSM-IV, nonostante la schiacciante evidenza della ricerca di una risposta evolutiva molto più complessa al trauma. Come risultato di questa decisione politica, non disponiamo ancora di un modo accurato per diagnostica la maggior parte dei pazienti che sono stati traumatizzati nel contesto delle loro prime relazioni di attaccamento.”

Il DSM offre pertanto una miriade di opzioni: disturbo da stress post-traumatico, Disturbo dell'attaccamento reattivo, disturbo dissociativo dell'identità, autolesionismo non suicidario, disturbo esplosivo intermittente, disturbo della condotta, disturbo borderline della personalità, tutte diagnosi che verranno rimborsate in modo ottimale dalle compagnie assicurative.

Tuttavia, tutte queste “diagnosi” ignorano l'eziologia più comune di questi disturbi: traumi precoci e interruzioni nella sicurezza del sistema di attaccamento.

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Se si riconoscessero le realtà sociali che danno origine a queste condizioni, si potrebbe smettere di cercare qualche misteriosa origine biochimica o genetica che mantiene in piedi innumerevoli laboratori di ricerca e iniziare a mettere le nostre risorse in un sistema di sanità pubblica incentrato sulla prevenzione e il trattamento, creando condizioni ottimali per lo sviluppo e la prosperità di bambini e giovani adulti.”

Vi è anche un altro aspetto della storia della diagnosi di disturbo da stress post-traumatico. Una volta riconosciuto formalmente, una considerevole quantità di denaro per la ricerca si è resa disponibile per sviluppare pratiche basate sull'evidenza.

Sono sempre stato un grande sostenitore della necessità di dimostrare l'efficacia dei trattamenti di salute mentale, compreso il modo in cui funzionano, per chi e quali sono i loro limiti.”

In effetti, Van Der Kolk e colleghi hanno pubblicato numerosi articoli scientifici Peer-reviewed sull'efficacia di una varietà di trattamenti psichiatrici, dal Prozac all'EMDR, e dai programmi di yoga a quelli di teatro e neurofeedback.

Tuttavia, la corsa ai trattamenti basati sull'evidenza, paradossalmente, ha avuto un effetto devastante sul campo della salute mentale.

In tal senso, la politica prese il posto di un'onesta esplorazione scientifica. Attualmente, la scienza dello sviluppo del trattamento è in gran parte bloccata, perché la maggior parte del finanziamento della ricerca è focalizzata su meccanismi di base, correlazioni, studi di neuroimmagine ed epigenetica, mentre non esistono praticamente fondi federali di ricerca disponibili per indagare trattamenti veramente innovativi.

Solo i trattamenti più facilmente protocollati, come la psicoterapia cognitiva-comportamentale, esposizione prolungata, farmaci e EMDR, sono stati accuratamente studiati. È interessante notare che, anche se si è dimostrato che i farmaci possono essere solo marginalmente utili per il disturbo da stress post-traumatico, continuano a essere prescritti per un importo di miliari di dollari all'anno.

Al contrario, le terapia somatiche, come la psicoterapia sensomotoria e l'esperienza somatica, non sono state studiate a fondo per la loro efficacia, né l'ipnosi, che per circa un secolo è stata ampiamente considerata il trattamento di scelta per il disturbo da stress post-traumatico.

Vi è anche poca evidenza sulla Terapia dei sistemi familiari interni, o il neurofeedback, anche se molti clinici specializzati nel trattamento di individui traumatizzati considerano questi tra i trattamenti più efficaci attualmente disponibili.

Il risultato della politica della diagnosi e dei trattamenti “evidence-based” è che nella maggior parte delle situazioni che dipendono dal rimborso assicurativo, i clinici hanno l'obbligo di utilizzare trattamenti di dubbia efficacia.

Il fatto che gli studi mostrino che questi trattamenti hanno al massimo un calo del 40% nella sintomatologia, che è solo leggermente migliore del placebo, sembra non aver sollevato abbastanza preoccupazioni sul tempo e le risorse sprecate.

L'impatto del trauma pervasivo nella società attuale continua ad essere ampiamente ignorato. Oggi sappiamo che un bambino su otto negli Stati Uniti è stato vittima di maltrattamento e che la metà di tutti i bambini del mondo sono esposti a violenze estreme.

Gli studi sulle esperienze infantili avverse hanno dimostrato che l'esposizione precoce alla violenza familiare e all'abuso emotivo è la questione sanitaria pubblica più grande e costosa in America.

Come società, ci mobilitiamo contro minacce come l'ISIS, ma la maggior parte dei bambini americani non sono vittime di terroristi stranieri; sono le vittime delle condizioni sociali in cui maturano”.

Quindi la domanda è: perché, come società, continuiamo a evitare di riconoscere l'impatto devastante dell'abuso e dell'abbandono precoce?

Anche in questo caso la politica è in gioco. Nella maggior parte dell'Europa, a Singapore, in Giappone e in Corea, i governi hanno incorporato le prove degli effetti devastanti della violenza familiare, della privazione sociale e della povertà nelle politiche pubbliche.

Secondo Van Der Kolk “finché viviamo con un sistema diagnostico senza validità scientifica, tutti noi siamo parte del problema. Troppo spesso etichettiamo i nostri pazienti con le diagnosi che sono in linea con ciò che le compagnie assicurative ci rimborseranno, piuttosto che ciò che sta effettivamente accadendo”.

In effetti, molti clinici, prosegue Vand Der Kolk affermano di non essere preoccupati di emettere una diagnosi.

Ma come puoi trattare qualcuno e chiedere di essere pagato per i tuoi servizi se non hai una chiara idea di cosa c'è che non va e cosa devi fare per risolverlo?

Come ti sentiresti se andassi da un cardiologo che ti ha dato il trattamento che la compagnia assicurativa pagherà senza preoccuparsi davvero di capire cosa c'è che non va al tuo cuore?

Come possiamo rispettare noi stessi ed essere rispettati dai colleghi medici, se continuiamo a fare affidamento sulle opinioni delle compagnie assicurative e ignoriamo le basi della buona diagnosi e un solido approccio scientifico all'assistenza clinica?

Se le persone non si fidano dei professionisti della salute mentale, potrebbero avere una buona ragione per farlo. Siamo diventati schiavi delle compagnie di assicurazione e fino a quando non inizieremo a occuparci delle politiche dell'assistenza sanitaria mentale oggi, resteremo bloccati”, ha concluso Van Der Kolk.

 

A cura della Dottoressa Giorgia Lauro

 

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